Les Facteurs de Risques Cardiovasculaires

Macbeth : Comment va votre malade docteur ?

Le médecin : Elle est moins malade que d’incessantes visions l’empêchent de se reposer.
Macbeth : Guérissez ! Ne pouvez vous traiter un esprit malade, arracher à la mémoire un chagrin enraciné, effacer les soucis inscrits dans le cerveau, et grâce à quelque antidote de doux oubli, soulager la poitrine oppressée du poids périlleux qui pèse sur le cœur ?
Le médecin : Il faut ici que le malade soit son propre médecin

William Shakespeare

Par définition, les facteurs de risque cardiovasculaires n’ont pas directement de rapport de cause à effet avec la maladie mais leur présence augmente nettement le risque d’apparition de celle ci.

Ils sont indépendants les uns des autres. Par exemple le sujet obèse est a risque, indépendamment du fait qu’il soit peut être sédentaire, diabétique ou fumeur.

En règle générale, il faut plusieurs FRCV pour développer la maladie (Infarctus du myocarde et AVC). Les FRCV ne s’additionnent pas mais ce multiplient en terme de risque.

On parle de facteurs de risque cardiovasculaire en ce sens ou ceux ci entrainent des lésions vasculaires mais aussi des lésions valvulaires et génèrent des trouble du rythme. A propos des valvulopathies ils s’agit surtout du rétrécissement aortique mais aussi du rétrécissement mitral. Les troubles du rythme pour lesquelles le mode de vie est important sont ceux intéressant les oreillette (ACFA ou arythmie complète par fibrillation auriculaire)

Ils sont présentés ci dessous par ordre décroissant de leur prévalence  en sachant que la liste se rallonge régulièrement au fur et a mesure des découverte de la recherche.

Vous constaterez peut être que certains ignorés du grand publique ont pus participer au développement d’une maladie cardiaque chez l’un de vos proche qui avait a priori une vie très saine mais qui présentait par exemple un stress oxydatif important, une résistance a l’insuline ou des signe d’infection latent avec des marqueurs d’inflammation positifs.

 ♥ Trouble des lipides :

• ↑LDL cholestérol surtout oxydé (La norme changent en fonction des autres FRCV additionnés. Il doit être < 1 voir 0,7 g/l chez le diabétique et en prévention secondaire < 0,55)
• ↓HDL cholestérol < 0.4 mg/l
• ↑Apo B/ApoA1 > 0,4
• ↑Lp(a) > 0,2 g/l
• ↑Triglicérides
• ↓Omega 3 et Ω6/Ω3 <  3
• ↑stress oxydatif.

La responsabilité du LDL cho dans la genèse de l’athérosclérose est évidente. Plus le chiffre est haut et plus longtemps un sujet y est soumis plus le risque d’accident augmente. On parle chez les Anglo-Saxons du cholestérol burden  que l’ont pourrait traduire par le fardeau du cholésterol auquel ont est exposé

♥ Sédentarité (Voir chapitre sur l’activité physique)

♥ Tabagisme (Voir le chapitre correspondant)

♥ Facteurs psychologiques (stress avec pic d’IDM le matin et le lundi, dépression, agressivité, hostilité, hype-ractivité psycho-mortrice, burn out, évitement émotionnel ..).

♥ Diabète gras ou type 2 surtout

♥ HTA

♥ Obésité en particulier abdominale (augmentation de la graisse intra abdominale avec chez un homme Taille/Hanche > 0.9 et une femme T/H > 0.85) et ↓de la masse musculaire

♥ Alimentation : ↓fruits ↓légumes ↓antioxydants ↓Ω3, ↑sel, ↑produits raffinés, ↑sucre, ↑graisse hydrogénées..

♥ Sexe masculin et chez les femmes, ménopause a fortiori si elle est précoce.

♥ Hérédité; un accident cardiovasculaire grave, infarctus ou AVC, chez un parent de la 1^ère lignée, père, mère, frère et sœur et surtout jeune, c’est-a-dire avant 55 ans chez une femme, et avant 45 ans pour un homme mais a condition que ceux ci n’est pas eux même des FRCV cumulés

♥  FC > 75 au repos (x 2 de mort subite), profil chronotrope (FC) anormal a l’effort avec récupération lente et FC max. basse.

♥ Cancer du sein gauche avec radiothérapie et insuffisance rénale (hypercalcemie et calcifications artérielles)

♥ Capacité physique basse < 80% de la norme rapportée a l’âge, au sexe et la surface corporelle. La capacité physique est un fidèle marqueur de santé. Une capacité physique < 5 MET ( equivalent métabolique) est un FRCV a part entière

♥ Age > 80 ans avec syndrome de fragilité ou gériatrique.

♥ Bas niveau socio-économique ; les ouvriers et les employés sont le plus exposés. Depuis quelques années, cette tendance diminue avec une recrudescence des accidents chez les chefs d’entreprise et les cadres « étranglés » par la crise économique et sociétal.

♥ Carence en vitamine D et E (probable), hyper uricémie (goutte), ↑ homocystéinémie, ↑CRPu (marqueur inflammatoire) élevée et toutes inflammations chroniques latente

♥ Maladie parodontale : infection des gencives chronique

♥ Pollutions atmosphérique, chimique… Autrefois négligées les pollutions sont actuellement reconnues comme un facteur de risque majeur responsable de plusieurs milliers d’AVC et d’IDM par an. L’incidence est stable dans les pays riches mais exponentielle dans les pays en voie de developements.

♥ Trouble de la fonction érectile. Les anomalies endotheliales vasculaires du pénis sont les même que celle des artères du coeur.

♥ Cheveux Blancs: le blanchiment précoces des cheveux partagent les mêmes mécanismes physiopathologiques que la maladie vasculaire via le stress oxydatif.

♥ Arthrose en particulier sous AINS (anti-inflammatoire) avec + 23 % de MCV (+ 42 % d’insuffisance cardiaque, + 17 % d’IDM, + 14% d’AVC)

♥ Le score calcique (SC)coronaire: c’est a la limite du FRCV puisque il s’agit d’évaluer le degré de calcification (et seul l’athérome peut se calcifié) des artères coronaires sur un scanner thoracique sans injection.C’est donc plutôt un examen de dépistage mais ultra rapide (< 5 sec).

 – SC < 100 :  le risque de maladie coronaire faible

– 100 < SC  < 400:  le risque est intermédiaire et il faut poursuivre les investigations

– SC > 400: risque important avec la possibilité d’une maladie coronaire sévère.

Certaines études ont montrés que le score calcique serait aussi, voir plus pertinent que les troubles du métabolisme lipidique pour classifier les patients a risque.

Cependant quitte a éffectuer un scanner coronaire a la recherche de calcification autant le faire avec injection et réaliser un examen complet (mais bien plus long) du réseau coronaire mais ceci n’est plus un examen de dépistage mais un examen diagnostique.

♥ ↑ des épaisseurs vasculaires en échographie en particulier au niveau des artères a destiné encéphaliques (les carotides). C’est probablement l’examen le plus pertinent avec le score calcique et le plus puissant dans la stratification du risque cardiovasculaire puisqu’il vise a déceler des signes d’inflammation vasculaire qui peuvent évoluer vers la formation de plaques d’athérome.

1-Le syndrome métabolique

C’est un puissant FRCV puisqu’il multiplie par 3 le risque. Il doit comporté au moins 3 des 5 items ci dessous.

 

• ↑ PO avec obésité intra abdominale (H:T/H>0.9 et F: T/H>0.85)
• ↑ triglycérides > 1.5 g/l
• ↑ HTA (PAS > 130 et/ou PAD > 85 mmHg)
  • ↑ glycémie a jeun > 1g/l
  • ↓ HDL < 0.4 g/l pour l’homme et < 0.5 g/l pour la femme.

Physiopathologie du syndrome métabolique

L’insuline, synthétisée par les cellules β du pancréas, intervient dans le métabolisme du sucre mais aussi des acides gras.

L’insuline est une hormone de stockage ; elle fait entrer les sucres ainsi que les graisses et les protéines dans les organes comme le foie, mais aussi les muscles et les cellules graisseuses (adipocytes).

Ces mécanismes peuvent être défaillants en cas d’alimentation trop riche avec par exemple une insulinorésistance musculaire c’est à dire la baisse de la sensibilité musculaire à l’insuline ou les stocks de nutriments ne s’accumulent que dans les adipocytes qui se remplissent et se démultiplient puisque le muscle est inaccessible.

L’hypertrophie puis l’hyperplasie des adipocytes favorise l’activation du système immunitaire puis l’inflammation si la surcharge est persistante ou trop importante.

C’est la maladie du tissu adipeux quand celui ci en s’excluant de l’organisme devient un véritable organe secrétant autonome. Et ces secrétions sont ultra toxiques ; pro hormones, facteurs inflammatoires, substances cancérigènes… Cette lipotoxicité peut se généraliser et toucher tous les organes.

En cas d’insulinorésistance adipocytaire, les graisses et les sucres se refugient dans le foie à son dépend puisqu’il devient stéatosique (foie gras). Les capacités de stockage du foie ne sont pas illimitées et les nutriments en excès sont a terme déversés dans le système vasculaire.

L’obésité est le point de départ du syndrome métabolique et l’insulinorésistance presque toujours associée explique les anomalies des métabolismes glucidique et lipidique. L’intérêt d’aborder ces mécanismes  physiopathologiques est de comprendre que le surpoids, outre les problèmes esthétiques, mécaniques ostéo-articulaires, …est une véritable maladie généralisée qui bouleverse tous les grands systèmes de régulations neuro-hormonaux indispensable au maintien de l’homéostasie de l’organisme.

 2-Le risque cardio-métabolique

 

Parfois aucun facteur de risque cardiovasculaire n’est clairement identifié. Il faut alors rechercher des troubles métaboliques biologiques moins classiques comme une hémopathie (maladie du sang), un stress oxydatif excessif (augmentation des LDL oxydées, syndrome inflammatoire chronique), une augmentation de la Lp(a) ou un carence en Ω3.

Les troubles métaboliques favorisant le développement de la pathologie athéromateuse vasculaire n’ont certainement pas été tous identifiés et certains ne font pas l’unanimité comme la carence en Vitamine E.

Le stress oxydatif correspond a la production de molécules (comme le NO bien connu en cardiologie) au fort pouvoir oxydant au cours des réactions biochimiques dans les cellules de l’organisme. Ce stress oxydatif fait en quelque sorte rouiller notre organisme, bref le faire vieillir et mourir plus vite.

La quantité de cystine présente dans l’organisme est un bon reflet du stress oxydatif. Parallèlement le glutathion est une molécule protectrice permettant de neutraliser les molécules oxydantes. En cas de rapport cystine/glutathion↑ la mortalité CV est 2 fois plus importante. Le rapport Cystine/Glutathion est un FRCV a part entière puissant et surtout indépendant de l’inflammation c’est dire le taux de CRPu. la supplémentation en Zinc pourrait fair diminuer ce rapport.

 3-La Lp(a)

La Lp(a) est l’association de LDL avec une apoprotéine A ( correspond a la partie protéique d’une molécule) . Elle est athérogène en multipliant par 3 les effets de l’hyper LDL et thrombogène.

La Lp(a) est génétiquement déterminée et peu modifiable par le régime, les statines…Elle pourrait diminuer avec les Ω3 des huiles de poissons.

 4-L’hyper uricémie

La goutte est probablement un authentique FRCV et un témoin d’hyper oxydation, et volontiers associé au surpoids, l’HTA et l’insulinorésistance.

 5-Hyperhomocystéinémie (> 10 μmol/l)

Puissant facteur inflammatoire modifiant la fonction endothéliale (c’est a dire l’activité fonctionnelle des vaisseaux) et la thermogenèse.

Elle augmente le risque coronarien et cérébral d’un facteur 3 et d’artérite oblitérante des membres inferieurs (AOMI) d’un facteur 5.

Rarement recherchée en routine car peu de solution thérapeutique si ce n’est la supplementation en acide folique et la consommation de fruits et de légumes.

 6-Inflammation, CRP ultrasensible (CRPu) et dysbiose.

La C réactive protéine ou CRP est un marqueur de l’inflammation de bas grade c’est a dire latente dans l’organisme.

Beaucoup de maladies chroniques dites inflammatoires comme les pathologies rhumatismales  ou des infections chroniques comme le VIH génèrent un état inflammatoire chronique et favorisent la formation de la plaque d’athérome. D’ailleurs presque tous les FRCV augmentent l’inflammation comme le diabète, l’hypercholestérolémie, le tabagisme, l’obésité, l’anxiété.Et l’athérosclérose n’est pas une maladie dégénérative, inéluctable comme le pensait les anciens mais une maladie inflammatoire. 

L’alimentation déséquilibrée entraine une dysbiose c’est a dire une modification de la flore digestive, unique pour chacun d’entre nous, constituée 100 000 milliards de bactéries d’un millier d’espèces environ.

Il y a plus de germes dans l’organisme que de cellules humaines. Cette modification du microbiote entraine une inflammation digestive (dysbiose) qui s’étend aux muscles, tissus adipeux et foie.

Inflammation, lipogenèse, résistance à l’insuline, stéatose hépatique (surcharge du foie) infiltrats tissulaires des cellules immunitaires (macrophages) représentent les mécanismes physiopathologiques communs aux maladies cardiovasculaires et a bien d’autres pathologies alors que le patient ne signale aucun symptôme et que les bilans biologiques standard sont normaux.

Les probiotiques quand leur prescription est ciblée (par exemple Hépatobiane : 1 sachet/ j puis 3/semaine) peuvent rétablir l’équilibre de la flore digestive.

A noter que la recherche tend a incriminé de plus en plus ces déséquilibres de la flore digestive dans la survenue des maladies et notamment des pathologies mentales et de la dépression.

Le microbiote intestinale agit sur le cerveau directement par stimulation du nerf vague (cf chapitre sur la cohérence cardiaque). Certaines bactéries libèrent leurs  métabolites et leurs toxines qui sont acheminées au cerveau par voie sanguine activant ainsi la microglie (système immunitaire cérébral).

L’alimentation déséquilibrée a donc, par plusieurs biais, un impacte direct sur notre santé mentale, par carence en certains nutriments indispensables au difficile travail des neurones et par inflammation du tissu cérébral via le déséquilibre du microbiote digestif.

Le dosage sanguin de la CRP et surtout de sa fraction ultrasensible (CRPu) permet de dépister ces états inflammatoires latents.

La CRPu est une protéine de protection de l’inflammation et est marqueur précoce de l’état pré-diabétique, du risque cardiovasculaire et de la mort subite.

Peut utilisé, mais a tort en pratique courante, le dosage de la fraction ultrasensible de la CRP est difficile a obtenir des laboratoires pharmaceutiques.

En prévention primaire CRPu < 1 g/l et prévention secondaire CRPu < 0.7g/l

 7-Surpoids et obésité

 

Un chapitre plus loin est consacré a l’obésité mais il est important ici d’évoquer les rapports ambigus entre l’obésité isolée (c’est a dire sans syndrome métabolique associé) et les maladies cardiovasculaires.

Arbitrairement l’obésité se définit par un IMC > 30 kg/m2 et le surpoids par un IMC > 25 kg /m2.

Il est observé que l’espérance de vie est optimale pour des IMC compris entre 20 et 30 c’est à dire pour les sujets au poids normal mais aussi pour les sujets en surpoids. Les patients en surpoids qui ont une nutrition protectrice et surtout qui sont actifs physiquement ont un risque CV plus bas que les minces quelque soit l’activité physique pratiquée.

Les données épidémiologiques indiquent assez clairement qu’a partir d’un IMC a 30 le risque de MCV augmente en même temps que l’IMC mais cette relation ne s’observe que chez les obèses sédentaires.

Par ailleurs il n’existe aucun argument scientifique permettant de dire que en abaissant son poids on diminue le risque des MCV.

En définitive on pourrait dire que ce n’est pas le surpoids en lui même qui est dangereux mais le mode de vie qui conduit au surpoids.

Par contre, si le surpoids isolé n’est pas forcement un FRCV indépendant, le tour de taille (TT) est un puissant FRCV et conditionne l’espérance de vie. En effet si le TT est > a 80% de la hauteur, le risque pour le sujet est de mourir 17 ans plus tôt. La graisse abdominale est bien plus dangereuse que la graisse des fesses ou des cuisses.

Le TT normal est la taille/2.

 8-Le fer

La saignée a été pratiqué de l’antiquité jusqu’au moyenne âge. Elle était prescrite dans toutes sortes de maladies. De nos jours elle est réservée à l’hémochromatose qui est une surcharge de fer dans le sang.

Une étude finlandaise a mis en évidence sur un échantillon de 2682 hommes âgés de 43 à 61 ans un risque d’infarctus du  myocarde diminué de 88 % chez ceux qui donnaient leur sang, 2 fois par semaine. Une autre étude a montré un bénéfice en ce qui concerne l’incidence des cancers.

A l’inverse une carence en fer est souvent constaté chez les patients en particulier insuffisants cardiaques car l’équilibre entre l’apport en fer (viandes rouges, légumes verts) et la consommation par l’organisme est très précaire. Une carence martiale outre la diminution du transport d’oxygène par l’hémoglobine  entraine un dysfonctionnement des muscles périphériques et du coeur.

 

 9-La vitamine D

La carence en vitamine D est un facteur de risque CV à part entière. Cependant toutes les études ne sont pas concordantes en ce qui concerne l’effet CV favorable de la supplémentation en vitamine D.

Une hypovitaminose D augmente la PA, l’obésité et le diabète gras, et perturbe le métabolisme lipidique mais augmente aussi l’incidence des MCV indépendamment de ces FRCV.

L’origine de la vitamine D est la synthèse cutanée via le soleil et l’alimentation  (à partir du cholestérol). La mélanine qui pigmente la peau est un facteur limitant cette synthèse expliquant que les sujets de race noire même si ils sont exposés au soleil peuvent être carencés.

Les effets physiologiques de la vitamine D sont multiples et ne se limitent pas à favoriser l’absorption du calcium et la minéralisation osseuse. Le calcitriol, produit de la vitamine D) se comporte comme une véritable hormone. Elle intervient dans les modifications de notre propre génome (ensemble de nos gènes), le système rénine angiotensine aldostérone qui contrôle la volémie de l’organisme et la PA, au niveau de l’endothélium vasculaire (la couche de cellule tapissant l’intérieur du vaisseau), de la cellule musculaire cardiaque…

Malgré ces multiples effets bénéfiques la carence en vitamine D est très fréquente et concernerait plus d’1 milliard d’êtres humains sur la planète.

Le taux sanguin de vitamine D doit être > a 30 ng/ml et un taux < a 15 élève le risque CV.

* En prévention d’une hypovitaminose D 

Exposition solaire avec au minimum 30 min 2 fois par semaine entre 10 et 15 h en découvrant les bras et les jambes et alimentation riche en vitamine D et /ou produits enrichis comme certains laits, fromages blancs ou yaourts.

Aliments riches en vitamine D (μg pour 100g) :

• Huile de foie de morue (250 μg)
• Foie de morue (100 μg)
• Hareng fumé (22 μg)
• Anchois, truite, sardine huile d’olive (11 μg)
• Flétan, saumon (9 μg)
• Maquereau cuit, sardine grillée, thon (7 μg)
• Huitre, maquereau fumé, jaune d’œuf cuit (4 μg)

 

Sources de Vitamine D

*Pour corriger une hypovitaminose D 

Uvédose 100 000 UI : 1 ampoule a boire / 15 j
< 10 ng/l : 4 ampoules
< 20 ng/l : 3 ampoules
< 30 ng/l : 2 ampoules

* Pour maintenir le statut suffisant en vitamine D c’est à dire un taux > 30 ng/l chez des sujets carencés mais corrigés :

Uvédose 100 000 : 1 ampoule /3 mois

 10-Les facteurs psychologiques

 

Ils peuvent parfois a eux seuls rendre compte de la maladie cardiaque (étude INTERHEART). Dans ce dernier cas, bien souvent, l’athérome n’intéresse que le réseau coronaire et plus rarement les vaisseaux périphériques.

Le cœur est un organe hautement symbolique comme l’atteste certaines expressions populaires ; cœur brisé, cœur solide, cœur sensible, cœur léger, cœur meurtri, cœur serré, cœur de pierre, chaud au cœur, le savoir par cœur  ou encore « le cœur a ses raisons que la raison ignore » de Pascal.

. Le stress au plan biochimique ne se limite pas à la production accrue d’adrénaline et de corticoïdes. Il existe de façon conjointe une sécrétion de multiples hormones et protéines qui activent un processus inflammatoire (TNF, interleukines, neuropeptide Y), provoquant des troubles de la coagulation sanguine ainsi qu’un déséquilibre de la balance sympathique responsable notamment d’une altération de la variabilité sinusale

Les émotions et les état d’âme agissent et modifient autant le cerveau que le cœur. Ils sont abordés dans les chapitres consacrés au stress, à la méthode TIPI et la cohérence cardiaque.

De façon  plus indirecte, le stress maternel prénatal et postnatal précoce peut être a l’origine de modification épigénétique du fœtus et d’une sensibilisation du cerveau émotionnel d’un individu, le rendant alors plus perméable aux phénomènes de stress dans sa vie ultérieur et augmentant par la même son risque cardiovasculaire.

Voici quelques exemples de facteurs psychologiques associés à une augmentation du risque cardiovasculaire. Le risque relatif (RR) exprime le sur-risque associé au facteur présent. Une absence de sur-risque correspond à un RR = 1

Stress familial (RR = 2.7 – 4), Stress au travail (RR = 1.5), Isolement social (RR= 1.5 – 3), Dépression (RR = 1.6 – 1,9), Hostilité et colère (RR = 1.2), Personnalité introvertie avec carence émotionnelle (RR = 3.7)…

Voici un petite histoire vécu.

J’ai reçu un patient en consultation au printemps 2018 chez qui l’on venait de découvrir une maladie coronaire très sévère alors qu’il n’avais aucun athérome périphérique ni aucun facteurs de risque apparents.

Je savait qu’avant de venir a mon cabinet il avait déjà consulté un confrère qui avait déjà évoquer ce diagnostic. Le patient avait choisi de ne pas me parler de cette dernier visite. La consultation se déroulait a peu prés normalement jusqu’au au moment ou il compris que je savais que je n’étais pas son premier cardiologue.

 Il se mit dans une colère noir en me reprochant de ne pas lui avoir dit que je savais ce qu’il me cachais. Bref le monde a l’envers ! Par la suite je lui explique que le plus important est qu’il soit correctement soigner puisque »il venait de frôler un IDM massif. Il me répondit que les soins dispensés étaient « normales » et qu’il payait pour ça…Ce patient pris en charge a 100% par la SS n’avait jamais avancer un centime!!

On peu remarquer chez ce patient plusieurs  facteurs de risque cardiovasculaire authentiques qui devront être traités pour enrayer l’évolution péjorative de sa maladie coronaire; la colère, la mauvaise foie, et surtout le manque de reconnaissance envers le personnel soignant.

Beaucoup d’études récentes attestent que le manque de reconnaissance est un frein puissant a une évolution favorable après un accident cardiaque.

11-L’hérédité

 

En ce qui concerne l’hérédité que beaucoup de patients craignent, il faut bien comprendre qu’une maladie héréditaire (transmise par les gènes)  voir une maladie congénitale (acquise pendant la grossesse par défaut de développement de l’embryon) existe par définition depuis le 1^er jour de vie et a très peu de chance de s’exprimer après 30 /35 ans.

Les facteurs héréditaires ont été largement surestimés que ce soit dans  la survenue d’un accident cardiovasculaire ou le développement d’un FRCV.

Par ailleurs si transmission génétique il y a, nous savons que la MCV ne repose pas sur quelques gènes  mais sur de multitude de gènes (polymorphisme génétique) dont l’expression peut varier au cours de la vie. A titre d’exemple plus de 20 gènes interviennent dans l’insulinorésistance.

La maladie cardiovasculaire est une maladie du mode de vie et non une maladie héréditaire.

Par ailleurs, nous savons maintenant, par les études sur l’épigénétique, que notre capital génétique que nous avons cru immuable, se modifie au cours de notre vie en fonction de l’environnement et même de nos émotions. Effectivement chaque gène comprend un segment, non codant, responsable de l’expression de la partie codante. C’est a dire qu’un gène peut rester silencieux pendant de nombreuses années puis brutalement s’exprimer pour le meilleur ou pour le pire. C’est le cas par exemple de certaines maladies génétiques comme les myopathies.

L’épigénétique  pourrait bien valider la notion de psycho généalogie c’est a dire la transmission de contenus psychologiques douloureux et de comportement délétère pour la santé de génération en génération.

Dans ce domaine de récentes études montrent une diminution de la partie distale des chromosomes (les télomères qui déterminent l’espérance de vie) en cas de sentiment de mal être ou de solitude. Quand ces émotions disparaissent ces chromosomes repoussent…

Le débat entre ce qui est acquis ou ce qui vient de l’environnement est dépassé et le déterminisme génétique, familial est à mon sens le meilleur moyen de ne pas assumer ses responsabilités face a la maladie. Nous ne sommes pas responsables de notre héritage biologique mais nous sommes responsables de ce que nous en faisons.

Dans les maladies cardiovasculaires, il n’y a pas de prédisposition génétique forte localisée sur un seul gène. La prédisposition familiale relève d’une mosaïque génétique c’est a dire d’une malchanceuse combinaison chez un individu de plusieurs dizaines ou centaines de gènes délétères. Par ailleurs, le mode de vie est tellement prépondérant dans la détermination du risque  qu’il peut totalement neutraliser le risque génétique.

Une étude recette publié fin 2016 dans le très sérieux New England Journal of Médecine montre, q’un comportement alimentaire adapté, combiné à une activité physique modérée, diminue le risque cardio-vasculaire de 50%, chez les personnes présentant un risque familial élevé. Une autre étude britannique, plus récente, publiée en avril 2018 portant sur l’étude de plus de 482700 sujets agés de 40 à 69 ans dont 19310 avaient un risque génétique élevé a montrer que ceux qui étaient en meilleur forme physique (tests de force musculaire, d’endurance sur vélo ou nombre de pas par jours pendant 1semaine) voyaient leur risque diminué annulant le sur-risque lié a l’hérédité. Autrement dit l’activité physique permet de lutter contre le déterminisme génétique. Que ce soit dans la maladie coronaire ou même les troubles du rythme.

Bien que nous ne naissions pas tous égaux, en ce qui concerne notre patrimoine santé, notre comportement dictera la façon dont notre corps évoluera au cours de notre existence. A 20 ans on a le coeur que la nature nous a donné; a 40 on a celui que l’on s’est donné.

12-Maladie parodontale

 

La relations entre les dents et le coeur sont connus depuis 195O et plus d’une cinquantaine d’études établissent un lien entre coeur et dent mais surtout entre gencive et coeur. Outre le risque d’endocardite infectieuse sur infection dentaire, l’inflammation gingival est pourvoyeuse d’atermoyé vasculaire

.La maladie parondontale est une infection bactérienne des gencives avec formation de plaques infectieuses et de poches ou se multiplient les germes. La maladie parodontale est très fréquente et se manifeste par des douleurs des gencives, des saignements voir des déchaussements des dents. Les causes sont le tabac, l’alcool, la mauvaise hygiène buccodentaire, le stress et l’âge.

La prévention est le brossage inter-dentaire (éventuellement avec des mini brosses et des fils dentaires)  et de la jonction gencive-dents.

Ces bactéries peuvent se fixer sur les plaques d’athérome préexistantes ou au sein des sédiments des anévrismes vasculaires et favoriser le développement des lésions. Avec le traitement local dentaire il a été montre une régression des plaques d’athérome et même de l’inflammation des parois vasculaires.

La maladie parodontale est un FRCV indépendant (sauf peut être le bas niveau social et économique) et multiplie par 30% le risque d’IDM.

En cas d’athérome vasculaire il est donc conseillé de particulièrement veiller à une bonne hygiène buccodentaire.

13-La pollution atmosphérique extérieur ou intérieur

Le mécanisme physiopathologique serait une calcification vasculaire en particulier coronaire mise en évidence par des scanners coronaires chez les sujets exposés. Les études montrent que la pollution entraine une accélération annuelle de l’athérosclérose de 38% surtout en rapport avec les particules fines.Celles ci agiraient sur l’ensemble de l’organisme avec en particulier déséquilibre neurovégétatif.

En ce qui concerne la pollution intérieur c’est le fioul qui est le plus toxique pour le coeur. Les femmes seraient plus sensibles.

Les chercheurs estiment qu’en 2050, ce qui n’est pas si loin, ce chiffre doublera soit 6.6 millions de morts auquel il faudra ajouter la pollution intérieure qui tue chaque année plus de 4 millions de personnes.

Le seul facteur qui pourra réellement ralentir ce monstrueux phénomène,  n’est pas des lois  qui sont facilement détournées (cf l’affaire Volkswagen) mais  le changement de mentalité de chacun d’entre nous.

La planète n’appartient pas à l’homme (le slogan  » touche pas a ma planète » est en ce sens très ambigu)  qui est le dernier être vivant à y être arrivé.

Mais avant de prendre soin de la Nature qui nous entoure il faut d’abord savoir prendre soin de soi.

14-La sexualité

Par ailleurs la précarité socio-économique ainsi que le stress semble d’avantage les impacter que les hommes. Leur système nerveux autonome est plus sensible a l’anxiété.1/4 des infarctus des femmes ont lieu avant 65 ans, ce qui est très jeune. Par ailleurs,  l’association tabac et pillule (avec des oestrogènes de synthèse) est connue pour augmenter le  risque de phlébite et d’embolie pulmonaire mais multiplie aussi le risque d’IDM par un facteur 30.

Des campagnes de publicité organisées par les instances médicales officielles tentent de semsibiliser les jeunes cardiologues au risque cardiovasculaire des femmes. Pour les moins jeunes, l’expérience  quotidienne nous a forcer a prêter autant d’attention aux femmes qui se plaignent de douleurs thoraciques.

15 – La capacité physique (CP)

La CP est un puissant marqueur de niveau de santé globale et cardiovasculaire. Toutes les études et métanalyses parviennent a cette même conclusion.

Les recommandations precisent qu’il faut 30′ d’ APS/j et 60′ d’APS/j après 60 ans.

 

Sédentarité ≥ 3h/j position assise:↑ 4% de mortalité (même chez les sportifs)

Chaque heure supplémentaire :↑ 2% de mortalité.

8h assis : ↑ 8% mortalité

10h de position assise :↑ de mortalité de 34%

1/4 du temps de travail debout :↓ 21% mortalité

 

La CP varie en fonction de la surface corporelle (SC dépendant du poids et de la taille en sachant qu’un indididu de 180 cm et pesant 80 kg a un S = 2 m2) mais aussi de l’âge et le sexe.

Lors d’un test d’effort pour comparer la CP d’un individu a un autre ont tient compte du % de Watt effectués rapporté aux paramètres précédemment décris. C’est a dire qu’un patient effectuant sur velo un effort de 170 Watt par exemple correspond a la valeur relative  110% de la capacité physique normale (rapporté a la SC, âge et sexe).

Une autre méthode de mesure du niveau d’activité physique est l’équivalent énergétique (Métabolic Equivalent Tack)) particulièrement utilisé en médecine du travail.

MET = Vo2 / 3,5 avec la VO2 en ml/kg/min

Dans une méta-analyse reprenant  33 études ont peut conclure que l’augmentation d’1 MET de CP correspond a une réduction de 13% de la mortalité CV et 15 % de la mortalité globale.

En terme de risque, cela signifie qu’une augmentation d’1 MET a le même « poids » qu’une ↓ de PAS de 5 mm Hg, de 7 cm du tour de taille, de 1 mmol/l de glycémie, de 1 mmol/l des triglycérides ou qu’une augmentation de 0,2 mmol/l de HDL cho.

Le tableau ci dessus représente en fonction de l’âge et du sexe a partir de quel niveau de capacité physique le risque CV est considéré comme élevé. En moyenne un CP < 6 MET est considéré comme un puissant FRCV.

 

Seuils critiques de capacité physique	Hommes	Femmes
40 ans	< 9 MET	< 7 MET
50 ans	< 8 MET	<6 MET
60 ans	< 7 MET	< 5 MET

 

On considère que pour avoir une vie sociale, notamment pouvoir aller faire ses courses tout seul, il faut au moins avoir une capacité physique de 5 MET. Un étudiant français lambda de 20-25 ans a en moyenne une capacité physique voisine de 35-40 mL/min/kg de VO2, soit 10-11 MET et une étudiante entre 30-35 mL/min/kg de VO2 soit 9-10 MET . Par comparaison un champion olympique de marathon a une capacité physique comprise entre 20 et 22 MET. Mais il faut garder en mémoire que l’on peut très bien avoir une bonne capacité physique sans faire de sport. En effet, dans ce domaine aussi nous ne sommes pas égaux sur le plan génétique. Ainsi, certains sujets obèses ont une bonne capacité physique alors que certains sujets minces et actifs ont une capacité physique réduite.

 

Activité physique	MET
Activités physiques d’intensité légère	< 3
Dormir	0,9
Regarder la télévision	1,0
Écrire à la main ou à l’ordinateur	1,8
Marche à 2,7 km/h, sans pente	2,3
Marche à 4 km/h	2,9
Activités physiques d’intensité modérée	3 à 6
Vélo stationnaire, 50 W, effort très léger	3,0
Marche à 4,8 km/h	3,3
Exercices à la maison (général), effort léger ou modéré	3,5
Marche à 5,4 km/h	3,6
Vélo de plaisance, <16 km/h	4,0
Vélo stationnaire, 100 W, effort léger	5,5
Activités physiques intenses	> 6
Course à pied, général	7
Pompes, redressements assis, effort élevé	8
Course à pied, sur place	8
Saut à la corde	10
Course à pied, >17,5 km/h	18

 

 16- Age

Bien que le système cardiovasculaire vieillisse moins que les autres organes de l’organisme, plus on avance en âge plus le risque CV augmente. En ce qui concerne les sujets très âgés on emploi les thermes de syndrome de fragilité et de syndrome gériatrique.

Ches les patients âgés, les FRCV classiques sont mal adaptés notamment ceux qui concerne les troubles métaboliques.A partir de 80 ans tous les patient sont a risque. A noter que les traitements hypolipémiants au dessus de cet âge notamment des statines ne sont plus indiqués en préventions primaire. Cependant les gérontologues avec ces 2 syndromes permettent le dépistage des patients a très haut risque CV mais aussi ceux qui ne relèvent pas forcement d’un traitement médicamenteux

Le syndrome de fragilité comprend une perte de poids, une fatigue, une sédentarité, une marche très lente (2km/h), une faiblesse musculaire (tester en demandant au patient de se lever 5 fois d’une chaise).Si le patient présente à symptôme il est dit robuste, entre 0 et 3, il est très préfragile et a partir de 3 il est fragile.Selon ces critères un patient fragile est a haut risque CV et nécessite un traitement.

Le syndrome gériatrique se définit par des chutes en général du fait d’hypotension orthostatique, des troubles cognitif, (faire répéter les mots poireau, platane,merlan et dahlia), de la dénutrition avec hypoalbuminémie < 35, dépression, dépendance. Ces patients du syndrome gériatrique sont a haut risque CV mais le contexte n’incite pas a débuter un traitement.

17 – Tabac

Vous trouverez plus loin un chapitre concernant le tabac et surtout comment se déroulent une consultation anti tabac. La nicotine est responsable d’une puissante addiction identique a celle des drogues « dure » et s’arrêter seul est un exploit voir un miracle. Et pourtant peut de fumeurs font appel a la médecine pour un sevrage alors que statistiquement les chance de réussite avec un professionnel de santé avoisine les 70%.

Le tabac est l’un des FRCV le plus puissant de développer un athérome vasculaire en particulier au niveau des membres inférieurs (artérite), un anévrisme de l’aorte abdominale, de resténose après une dilatation coronaire.

 

Et malheureusement comme en pneumologie une consommation très modéré même a 2 cig/j augmente le risque cardiovasculaire.

La plupart des patients présentant un infarctus jeune, avant quarante ans, sont fumeurs. L’expérience montre que certains patients ont une bonne « tolérance » vasculaire au tabac contrairement a d’autre qui pour quelques cigarettes présente déjà un athérome vasculaire avéré.

En ce qui concerne la volonté qui serait la pierre angulaire de sevrage tabagique, je pense que tout les fumeurs sont bien informés du danger du tabac et souhaitent arrêter. Le frein le plus puissant est mon sens la peur de souffrir du manque plus que le manque de volonté. Tomber dans l’addiction au tabac n’est pas critiquable mais ne rien faire pour se relever l’est.

 

18 – Les femmes

Les maladie cardiovasculaires sont la première cause de mortalité des femmes en Europe et la deuxième cause en France. Le coeur malade est 8 fois plus fréquent que le cancer du sein.

Les artères des femmes après la ménopause sont plus sensible au tabac, LDL cho, diabète, obésité, stress…L’association tabac/pillule reste un risque de pathologie veineuse mais aussi artérielle.

HTA gravidique, diabète gestation, éclampsie, ovaires poly-kystique, endométriose sont d’authentique FRCV.

Les plaques vasculaires des femmes sont moins inflammatoires et moins sujettes a la rupture pré- thrombothique de l’accident CV aigu. En revanche ont observe a leurs surfaces de multiples érosions laissant sous entendre que le mécanisme physiopathologique de l’IDM chez la femme est peut être différente de celle de l’homme.

En ce qui concerne l’initiation du traitement hormonal substitutif (THS; progestérone per os et œstrogène par voie transdermique),il est contre indiqué chez les femmes ayant des ATCD cardiovasculaires ou si elles présentent une atteinte vasculaire même symptomatique. En revanche si une femme sous THS déclare un accident CV le traitement hormonal peut être poursuivie

 19 – Le bilan biologique idéale pour évaluer le risque CV

  LDL oxydé, HDL, ApoB/ApoA1, Lp(a), TG, Omega 3, Gly, Vit E, Vit D, Ac. urique, Homocysteinemie, CRPu, Fer en sachant que les marqueurs en italique ne sont pas pris en charge par la SS.

 

En ce qui concerne le sport, les études ont d’abord démontrées le bienfaits des activés sportives d’endurance puis mixte et enfin de résistance même si le bénéfice est moindre.Puis le tour est venu des activités physiques non sportive comme le jardinage, le ménage etc…Ensuite des pratiques comme le TaÏ Chi ou les mouvements sont encore plus lents et maintenant le simple fait de rester assis moins de 3 h /J.

Le nombre de FRCV tend a augmenter régulièrement tant notre mode de vie est en désaccords avec notre santé. Par ailleurs la recherche, particulièrement en agroalimentaire, découvrira probablement de nouveau FRCV (pesticides, colorants…) et ce chapitre n’est pas prêt d’être clos.

Au plan épidémiologique ont a toujours tenter d’évaluer le risque cardiovasculaire d’un sujet donné. Des scores de risque incluant les FRCV les plus évidents ont été mis en place. Ils en existent plusieurs et ils sont tous particulièrement fastidieux mais surtout imparfaits en ce sens ou si ils détectent assez bien les sujet a très haut risque mais ils sont nettement moins bons pour les sujet a moyen ou faible risque.

De toute façon il est très difficile de passer d’un risque statistique a l’échelle d’une population a un risque individuel.

Ainsi les moyens les plus simples et performants reste le doppler vasculaire (ou l’athérosclérose commence en iliofémoral surtout chez les fumeurs) et le score coronaire.

Très schématiquement: Tabac ⇔ AOMI

                                            LDL cho ⇔ maladie coronaire,

                                            HTA ⇔ AVC.

 

 

 Petite histoire cardiologique ordinaire

Chaque mot signalé avec un * correspond a un FRCV authentique.

Je vais vous raconter l’histoire de Bernard.

Bernard est restaurateur et il a 56 ans*. Il se sent en parfaite santé et vit à 100 à l’heure*. Les affaires tournent bien et il s’est remarié avec une femme bien plus jeune que lui.

Il travaille beaucoup* et fait beaucoup la fête* avec ses nombreux amis. Les nuits sont courtes* mais il trouve encore le temps de faire quelques sorties VTT le WE et quelques parties de tennis*.Sa jeune femme s’inquiète de ses activités physiques parce que Bernard ne fait rien a moitié*. Il force souvent, pense-t-elle, d’autant qu’il n’est plus tout jeune, qu’il commence à avoir du ventre et pas mal de kg en trop* et fume quelques cigarettes* par jour (Bernard parle de 7 cig/j mais elle est sûre que c’est beaucoup plus). A noter que depuis  déjà plusieurs mois Bernard ressent des difficultés sexuelles* bien améliorées par les petites pilules bleus qu’un amis c’est procurés sur internet a bon prix*.

Ses amies lui ont parlé des risques d’accidents cardiovasculaires chez les sportifs vétérans. Sa femme lui recommande de consulter son medecin traitant.

Bernard n’est pas très chaud, il se sent très bien et n’a aucun symptôme sauf peut être ses difficultés d’érection* mais ça n’a rien à voir*. Sur l’insistance de son épouse* il se décide à consulter son medecin référent. Celui-ci ne trouve rien de particulier à l’examen, il demande à Bernard de faire un bilan sanguin, un ECG et un test d’effort. Bernard commence à s’agacer*, autant de rendez vous à prendre alors qu’il n’a rien*.

La secrétaire du cardiologue « refuse » de lui donner un rendez vous d’emblée pour son test d’effort ; elle recommande une consultation avant.

Il attend 3 mois pour sa consultation. Tout ça le met hors de lui* d’autant que Bernard est plutôt sanguin* et qu’il n’aime pas attendre* et encore moins pour consulter un médecin*.

Mais comme son généraliste est un copain* , celui ci  rapproche le rendez vous en argumentant que Bernard a besoin d’un certificat médical en urgence et lui donne une adresse d’un jeune cardiologue sympa (qu’il pense au fond de lui pouvoir manipuler*). Bernard obtempère dans ces conditions.

Le jour de la consultation Bernard arrive 10 min en retard* car il a failli oublier, il ne s’excuse pas* car il part du principe que c’est déjà bien  qu’il soit venu.

Il n’a pas fait la prise de sang et a oublié la lettre du médecin traitant. Il plaisante* avec le cardiologue et lui dit qu’il est là pour rassurer son copain généraliste et surtout sa femme mais lui sait que tout va bien.

Bernard précise que le test d’effort ne sert à rien* car tous les WE il fait du vélo avec ses copains et qu’on peut faire une épreuve d’effort normal et mourir d’un infarctus le lendemain*.

En ce qui concerne son surpoids* qui ne le gène d’aucune manière et dont il est presque fier*, il l’explique par sa gourmandise et ses obligations professionnelles de festoyer avec ses clients. « Je suis trop gourmand et je suis un viandard. Et puis c’est à cause de ma femme qui fait trop bien à manger !!* »

Bernard commence à être inquiet car, sur la table d’examen, le cardiologue l’examine très sérieusement. Il a 160/90 de PA*, son IMC est a 33 kg/m2 soit une obésité modérée* et il a des dépôts de graisse sur les carotides*. Comme le reste est normal et que les dépôts sont minimes il sort de la consultation finalement rassuré en se disant qu’il savait bien qu’il était en pleine forme*.

Mais le test d’effort pratiqué sera anormal et Bernard est hospitalisé quelques jours en clinique pour une coronarographie. Peut être qu’il aura besoin d’un ballonnet dans une artère du coeur puis d’un ressort pour éviter que celle ci se referme.

Malheureusement le jour de la coronarographie on lui explique que ses lésions sont nombreuses et mal placées et qu’il faut envisager des pontages chirurgicaux.

Bernard tombe des nues. Il ressent de la peur*, de l’injustice* et de l’hostilité* envers les médecins mais surtout envers lui même.

Bernard se rend compte à quel point il a finalement tiré sur la ficelle, tabac, alcool, et alimentation déséquilibrée.

Pour que ses émotions soient plus facilement supportables il préfère responsabiliser* le surmenage et le stress professionnel pour expliquer sa maladie. Il n’en est pas encore au stade de se prendre en charge*. Il accepte d’effectuer les séances de rééducation cardiovasculaire et changera très progressivement de mode de vie car Bernard « veut voir grandir ces petits enfants ».

Cette histoire est un peu caricaturale, je l’admets mais pourtant combien de fois vécue…

 

 

La Voie du KAISEN ou la voie du changement  

La plupart des accidents cardiovasculaires sont en rapport avec un mode de vie inadapté a la physiologie de notre adapté comme l’atteste toutes les études récentes sur le sujet.

Changer son mode de vie reste difficile et il ne suffit pas d’exposer aux patients des comportements salutaires pour leur santé pour que ceux ci les adoptent automatiquement. Certaines études montrent que la plupart des Français savent ce qui est bon pour leur santé mais ont des difficultés a le mettre en pratique. Certains médecins pensent qu’il faudrait prescrire les règle hygiène diététiques sur ordonnance ( Le sport sur ordonnance..) mais il ne me semble pas que , sauf a quelques exception prés, se soit une méthode qui portera ces fruits.Par ailleurs, les experts en communications savent que, lors d’une consultation médicale qu’un ou deux messages seulement sera entendu et retenu par le patient. Trop d’informations tue l’information…

D’une manière générale, nous faisons ce que nous ne voulons pas (comme fumer)  et nous n’arrivons pas a faire ce que nous voulons (comme se mettre au sport). Notre culture et notre éducation ne considèrent pas  la santé et le bien être  comme une priorité. Notre organisme, lui, est conçu pour la survie mais pas pour l’absence de souffrances ou de maladies.

Malgré tout nous pouvons changer comme le démontre les nombreuses études en psychologie et en neuro-imagerie. Notre cerveau a d’extraordinaires capacités que nous n’utilisons pas et notamment celle de s’adapter a de nouvelles situations.

Changer de mode de vie exige avant tout d’être convaincu de l’utilité de cette adaptation, d’y consacrer une partie de son énergie psychique et physique et surtout, pour la plupart d’entre nous de se faire aider car les zones du cerveau qu’il faudra modifier, entrainer, sont profondes et en générale difficilement accessible a la seule volonté. Il s’agit des centres, émotionnels, de la faim, du sommeil, des rythmes cicardiens  tous nichés dans  l’hypothalamus, structures cérébrales quasi autonomes comme le système nerveux végétatif qui s’y connecte et qui gère l’effort physique.

Je propose tout au long des chapitres suivants  notamment celui concernant  le sevrage tabagique des outils pour modifier notre manière de vivre.

La voie du Kaisen est intéressante car elle peut être utilisé dans de nombreux domaines, qu’elle n’occasionne ni souffrance et ni frustration pour le sujet et surtout qu’elles donnent de très bons résultats sans effort importants.Le premier écueil est qu’elle est longue et exige du patient beaucoup de persévérance. Patience et persévérance sont deux qualités rares en occident ou nous avons l’habitude de recevoir beaucoup et rapidement et de donner très peut en échange.

Initialement cette méthode fut utiliser au Japon pendant la seconde guerre mondiale dans le domaine économique pour améliorer les performances industrielles. C’est le Dr Robert Maurer qui eu l’idée de l’utiliser en psychologie.Le principe est le changement a petit pas. Partant du principe que tout changement même positif engendre de la crainte , de la peur et finalement le rejet ou la fuite, le psychothérapeute  propose un acte de changement a « petit pas » qui parait véritablement possible c’est a dire envisageable par le patient.Le changement est tellement progressif, possible, que la réussite assurée suscite de la joie, nourrit l’estime de soit et ouvre même a la créativité. Le patient n’est plus passif en courbant l’échine devant la nécessité d’un changement brutal et radical mais devient actif.

En d’autres terme la voie du Kaizen est une méthode, un outil, qui peut être dispenser par un soignant sans formation spécifique mais qui dispose d’un solide socle d’humanité qui permet un changement par la réalisation d’une multitude d’actes élémentaires qui vont s’ajouter, se superposer et conduire a une métamorphose profonde et durable. A noter que cette outil miracle n’a jusqu’alors pas été validée scientifiquement.

Dans notre activité quotidienne beaucoup de patients nous font comprendre qu’ils ne veulent pas changer alors que c’est plutôt qu’ils ne veulent plus changer; les expériences antérieures (maigrir, arrêter le tabac…) ont été décevantes et surtout douloureuses. Le vouloir changer a été recouvert par un vécu trop négatif.

Si la peur est la raison de la difficulté du changement, le désir de changer ,en proposant un objectif a porter de main, est le moteur qui permet de surmonter cette crainte.

En fait, l’attrait pour le changement n’est jamais  totalement éteint, même pour les patients épuisés en « burn out » qui ont littéralement brûlé toutes leurs réserves;en  revanche, il est recouvert par des sentiments parfois écrasants de découragement ou de désespoir (fréquent chez les patients obèses) et nourri par une conviction (fausse croyance) d’impuissance. Ainsi la voie du Kaisen souffle sur les braises de l’espoir et réanime le feu intérieur.

Un deuxième écueil est que certains patients utilisent le fruits de leurs efforts pour se maintenir dans la voie du changement.Or, avec cette méthode les résultats visibles peuvent se faire attendre même si par définition il doivent être répétés quotidiennement. Dans ce cas le rôle du praticien est de gratifier toutes avancés dans le changements et de renforcer la motivation pour tenir l’engagement sur le long terme.   Cependant Maurer dit lui même « si les les pas prescrits par le kaisen sont petits, ils mènent a une transformation étonnamment rapide » Et de rajouter « Patience et longueur de temps font plus que force ni que rage »

Methodes

• Préciser son objectif

Avant de poser l’acte, la personne doit se demander ce qu’elle désir et formuler avec précisions les objectifs (changer d’alimentation, pratiquer les APS, entreprendre une méthode sédatives…). Si ils sont trop importants ou complexes ne pas hésiter a  les diviser.Enfin il est important d’évaluer sa souffrance ou sa peur du changement de 1 a 10.

• Choisir un acte orienté dans la direction désirée

Une fois fixée la direction, il est nécessaire d’atteindre l’objectif.Or ce but ne s’approche pas de nous, c’est nous qui nous approchons de lui, c’est nous qui allons a sa rencontre.Notre corps avance en mettant un pas devant l’autre; notre âme en posant un acte après l’autre. Par exemple, un patient décide de ce réveiller 45 min plus tôt le matin pour aller faire un footing avant de partir au travail.La voie du Kaisen divisera le temps par cinq minutes voire 1 minutes, ou  proposera de commencer par marcher un 1/4 d’heure plutôt que de courir 45 min.

• Poser l’acte le plus petit possible

C’est la règle des 5 p: poser le plus petit pas possible.Comme il l’a été dit, la philosophie du Kaisen se fonde sur la division ou la décomposition de la difficulté en actions minimales qui non seulement ne suscite pas de crainte et donc de tentation de fuite ou de découragement mais après les premières réussites apporte gratification et désir de poursuivre.Selon les objectifs, on peu diviser le temps, l’acte difficile en parties faisables, l’acte selon sa genèse psychologique.

Dans ce dernier cas il s’agit de penser l’acte (sculpture mentale) puis d’en parler (au mieux a une personne de confiance) et enfin de le faire.

Se représenter une action avant de l’exécuter permet de diminuer l’anxiété d’anticipation.Pour être efficace penser l’acte revient a s’imaginer en train de le faire, a le vivre avant, avec parfois toute la mise en scène nécessaire. Le point important quand on vit une action est de mobiliser tous les sens. Si le sujet n’utilise que la vue il reste spectateur de l’action mais n’est  pas dans l’action

Par exemple un patient sortant d’un infarctus sait que tout stress pour lui peut être dangereux. Hors il était en grand conflit avec ses collègues de travail. Il peut profiter de son arrêt maladie pour se préparer a être plus altruiste avec eux, en commençant a l’imaginer puis le mimer et enfin s’exercer sur son entourage.

• Poser l’acte tous les jour

L’exigence d’actes quotidiens est fondée sur le caractère transformant de la répétition.

• Après un certains temps augmenter le plus progressivement possible.

Les pas successifs ne sont pas tous les mêmes.Il s’allonge progressivement car une fois acquise la répétition ne sert plus.Elle devient mécanique et inconsciente. l’essentiel est la graduation soit quantitative (ont augmente le temps) soit qualitative (passer a un exercice plus difficile)

L’application en cardiologie de la voie du Kaisen semble particulièrement pertinente. Elle peut vraiment favoriser le changement du mode de vie comme la consommation d’aliments protégeants l’organisme, l’activité physique et le retour sur soi .La stratégie des petits pas induit au moins cinq effet;une disposition stable,une facilité dans l’action,voire une joie; une créativité; une transformation de l’être, sont orientation vers la direction desiré.