Ce hors série de Psychologie Magazine de mai-juin 2014 écrits en partie par le Dr Apfeldorfeur est particulièrement bien fait. Il est claire, complet et propose des sites internet ou partout en France vous pourrez trouver des soignants compétents et diplômés pour vous aidé a maigrir.
Manger c’est entretenir une relation d’amour et de confiance avec les aliments et la nature. C’est mettre en soi de bonnes choses pour se faire du bien et chaque prise alimentaire augmente l’estime de soi. Manger c’est aussi partagé avec les siens dans la convivialité et donner à manger c’est donner la vie à ses enfants.
Pourtant pour certains d’entre nous manger est une souffrance où il n’y a ni plaisir, ni amour, ni partage. Il s’agit dans ce cas-là de se remplir en perdant le control comme dans la boulimie ou la compulsion alimentaire. Dans ces cas la, manger c’est pour ne plus sentir, ne plus penser et pour ne plus souffrir.
C’est en 1997 que l’OMS décrète que l’obésité est une maladie mortelle et que celle ci, tant la prévalence augmente rapidement, possède les caractéristiques d’une épidémie non infectieuse. L’épidémie du diabète suit celle de l’obésité. Pour un Indice de Masse Corporelle (IMC, cf infra) > 35 mg/m2 la mortalité augmente de 30 %.
Les complications de l’obésité sont bien connues :
HTA, diabète, dyslipidémie, syndrome métabolique, SAS, insuffisance cardiaque, IDM, AVC, asthme, arthrose, cholécystite, ulcère gastrique, reflux gastro érophagien, insuffisance veineuse chronique, stéatose hépatique, stérilité, migraine, souffrance psychique, manque d’estime de soi, isolement, trouble cognitif, dépression etc..
En 15 ans, à l’échelle de la planète le nombre d’individus en surpoids est multiplié par 2 et par 4 pour les obèses. Il y a autant d’obèse que de dénutrition. Les femmes sont plus nombreuses que les hommes.
Dans le monde, en 2014 on récence 13 % soit 671 millions d’obèses et les pays ou ils y sont les plus nombreux sont les USA, la Chine et l’Inde.
L’obésité survient de plus en plus précocement dans la vie (15-18 ans) et la surconsommation alimentaire suit la surconsommation tout court. L’obésité augmente dans les ménages aux revenus les plus modestes et stagne dans les ménages les plus riches.
En France, 33% des adultes sont en surpoids et 15% en obésité soit prés de 7 millions d’individus.
D’un point de vue épidémiologique, les causes des bilans énergétiques positifs a l’origine de l’obésité sont multiples : comportement alimentaire, mode de vie, activité physique, environnement (marketing alimentaire…), facteurs sociétaux (niveau de revenu…), facteurs psychologiques, facteurs biologiques (hormonale…). Ces facteurs, enregistrés depuis 2007, sont importants à prendre en compte pour organiser la prévention.
Cependant ce chapitre a plus vocation à parler du surpoids et de l’obésité d’un point de vue individuel et d’apporter des solutions concrètes de traitement. Comme dans l’intoxication tabagique, les patients en surpoids ont bien souvent des idées préconçues et parfois inexactes sur leur pathologie ce qui risque de les pénaliser dans le choix du traitement. J’ai choisi, comme souvent, de revenir à la physiologie de l’alimentation en la simplifiant le plus possible pour mieux comprendre par la suite les différentes modalités de prise en charge.
Pour ceux qui trouveront la suite indigeste, le point capital a retenir est que les régimes restrictifs ne font pas maigrir et sont même a l’origine des anomalies des comportements alimentaires entraînant ou aggravant le surpoids et que la solution fait appel au travail sur les émotions alimentaires, faim et satiété, dispensé par des professionnels de santé formés en nutrition comportementale.
1-Physiologie de l’alimentation
C’est au niveau cérébral que tout se passe. Nos centres alimentaires sont situés dans le cerveau profond (système limbique), a coté des structures gérant les émotions et devraient pouvoir travailler en autonomie. C’est en fonction des besoins de l’organisme que ceux ci déclenchent la faim, l’appétence pour certains aliments puis la satiété quand les stocks énergétiques sont restaurés.
Les hormones de la régulation de l’appétit qui interviennent au niveau de ces structures cérébrales sont la ghréline (hormone de la faim synthétisé au niveau de l’estomac et de l’intestin), la leptine (hormone de la satiété synthétise dans les adipocytes) et l’insuline synthétisée par le pancréas. Leur synthèse dépend de la glycémie et du taux d’acides gras dans le sang. A noter que la leptine ne dépend que d’un seul gène et qu’une mutation de celui ci peut entrainer une obésité importante.
On parle d’émotions alimentaires dans le sens ou ces structures cérébrales sont sensées comprendre les signaux du corps mais aussi lui faire parvenir les bonnes informations parvenir les bonnes informations.
En temps normal, ces cascades biochimiques se déroulent physiologiquement de manière naturelle sans intervention du mental. Mais à trop vouloir contrôler ( par un régime par exemple)son alimentation ces mécanismes finissent par se dérégler.
Le cerveau peut parfois se tromper dans l’étiquetage de ses propres émotions et une émotion « extra alimentaire » peut être prise pour une sensation de faim.
Par exemple chacun sait que manger apaise la douleur physique et surtout émotionnelle. A l’extrême les centres alimentaires peuvent totalement dysfonctionnés et le mangeur ne reconnaît ni la faim et encore moins la satiété.
Ces considérations sur la physiopathologie du poids sont issues de la littérature médicale actuelle et permettent une meilleure prise en charge des patients. Celle-ci s’appuie d’avantage sur le comportement alimentaire que sur la diététique.
Le terme utilisé est trouble du comportement alimentaire ou TCA. Le TCA n’a rien à voir avec le grignotage entre les repas, se resservir plusieurs fois du même plats etc…
2-Trouble du Comportement Alimentaire (TCA), Chirurgie bariatrique
Le TCA regroupe tous les comportements alimentaires anormaux c’est dire non physiologiques liés a un mauvais fonctionnement de nos centres alimentaires intracérébraux. Ce peut être de l’hyperphagie, le gros mangeur festoyeur, de la malbouffe, de la boulimie, de la compulsion…Boulimie et le compulsion se définissent par au moins 2 crises /semaine d’hyperphagie.
Le point commun a tous ces comportements est la mauvaise ou l’absence de prise en compte des émotions alimentaires ; faim, satiété spécifique (pour un aliment donné de manière a passer au plat suivant) et satiété globale.
Nous reviendrons sur les possibles causes du dérèglement du centre alimentaire cérébral mais il me semble important d’apporter dés maintenant plusieurs notions.
On peut considérer qu’un régime alimentaire quel qu’il soit est une restriction cognitive c’est a dire que le mental intervient dans le choix des aliments. Toute restriction cognitive aggrave le dysfonctionnement des centres alimentaires puisque ce dysfonctionnement repose sur le fait même de ne plus pouvoir s’autogérer seul.
Pourquoi les régimes font grossir?
On peut distinguer 3 phases dans un régime.
Phase 1: Pour maigrir le sujet distingue des aliments « bons pour le poids » et d’autres « mauvais pour le poids ».Cette distinction est purement mental, raisonnée et ne prend nullement en compte les multiples signaux physiologiques régulateurs de l’organisme comme la faim et la satiété. Le plaisir alimentaire n’existe plus car les aliments « bons pour le poids » ne sont pas forcement les plus gouteux. Dans cette première phase même si c’est la tête et non le corps qui commande le mode alimentaire, le sujet maigri.
Phase 2: L’hyper-contôle alimentaire, qui fonctionnait au début fini par lâcher progressivement car des facteurs contre régulateurs, biologiques, métaboliques, cognitifs, et psychologiques se mettent en place automatiquement pour résister a l’ amaigrissement.Ces facteurs agissent comme des éléments protecteurs contre une éventuelle dénutrition. Le poids se stabilise et le sujet ne maigrit plus, c’est la phase du plateau pondéral qui est autant physiologique que déprimant.
Phase 3: Cette contre-régulation protectrice (partiellement protectrice car beaucoup d’obèses sont quand même dénutris) s’amplifie au fur et a mesure du contrôle alimentaire. Le sujet craque sur les aliments interdits entrainant perte de contrôle et culpabilisation. Cette désinhibition explique l’effet « yoyo », le poids augmente et le morale baisse.
On ne maigrit pas avec sa tête mais avec son corps
Par ailleurs notre programmation génétique, de manière assez étonnante reste assez proche de nos lointains ancêtres qui parcouraient chaque jour plusieurs dizaines de Km pour manger de la chasse et de la cueillette, afin de survivre. Manger relève de la survie et c’est une fonction archaïque, inconsciente propre à toutes les structures vivantes comme la reproduction.
Se retenir de manger quand on a faim est un comportement contre nature. Aucun régime ne peut être tenu au long court, c’est physiologiquement impossible. Les kilos perdus mal et trop vite sont obligatoirement repris. Cette reprise du poids est vécue comme un échec personnel et aggrave le trouble du comportement alimentaire.
Tous les régimes a 2 ans font reprendre du poids avec un rapport graisse / muscle corporel très défavorable et pourtant ils continuent d’être prescrits, préconisés et pratiqués. La plupart des nutritionnistes qui font la chronique des médias et publient presque chaque année un nouveau livre sur les bienfaits des régimes alimentaires sont, en général, radiés du conseil de l’ordre des médecins. Terrible sanction pour des médecins en retraite n’exerçant plus.
Certains patients épuisés par les régimes alimentaires finissent par se tourner vers la chirurgie bariatrique solution qui est loin d’être radicale si le TCA n’est pas pris en compte. Ce type de chirurgie intervient au niveau de l’estomac.
Il s’agit de la court-circuiter (By pass)) ou de le réduire de manière mécanique (Sleev gastrectomie).
Mais il existe un énorme malentendu par rapport à ces techniques. Intervenir sur l’estomac renforce, pour le patient, l’idée que son problème est l’estomac et ce qu’il met dedans. Hors si la chirurgie bariatrique donne des résultats c’est grâce a la suppression de la ghréline, l’hormone de la faim qui est produite dans l’estomac. Donc le traitement chirurgical de l’obésité n’est pas réellement mécanique mais neuro-hormonal.
L’organisme, comme toujours peut compenser lui même les déséquilibre surtout ceux qui ce produisent brutalement. L’intestin peut prendre le relais de l’estomac pour restaurer les stock de ghréline…et la diminution du poids n’est pas obtenue ou ne se maintien pas
Après une chirurgie de l’estomac si le traitement du comportement alimentaire n’est pas fait il y a 50 % de rechute.
Après une chirurgie de l’estomac si une prise en charge psychologique sérieuse n’est pas mise en place, il y a 50% de dépressions dont certaines sont graves avec tentative de suicide.
Les sujets obèses présentent souvent des carences en vitamines, oligoéléments, antioxydants, acides aminés essentiels….Il convient avant la chirurgie bariatrique de corriger ces carences alimentaires puis après la chirurgie du fait de la diminution drastique de l’apport nutritionnelles.
En ce qui concerne les pathologies cardiovasculaires, le surpoids est un authentique FRCV indépendant. C’est plus l’augmentation du périmètre ombilical avec augmentation de la graisse péri-viscérale et non sous cutanée qui représente un véritable risque CV. Il s’associe volontiers, mais pas toujours, aux troubles métaboliques comme l’hypercholestérolémie, l’hyperglycémie, l’hypertriglycéridémie, l’hyper uricémie, l’l’HTA et la sédentarité du fait des frequentes douleurs octo-articulaires.
Mais le surpoids n’est pas seulement du gras disgracieux. Les tissus graisseux en excès se comportent comme une véritable glande et libèrent dans l’organisme toxines, facteurs inflammatoires, hormones sexuelles et favorise presque toutes les maladies et en particulier les déclins cognitifs et les cancers.
3-Indice de masse corporelle
On calcul l’IMC (Indice de Masse Corporelle) tel que : IMC = poids (kg]) / taille² (m²)
- IMC < 18 : très maigre
- IMC < 20 : maigre
- 20 < IMC < 25 : poids idéal
- IMC > 25 : surpoids
- IMC > 30 : obésité
- IMC > 35 : obésité morbide
- IMC>40 :obésitémassive
L’IMC est très utile mais probablement insuffisant en ce sens ou il ne prend pas en ligne de compte le % de masse grasse/ au % de masse sèche de l’individus. A noter qu’aux USA le poids idéal se situ entre 20 et 27 kg/m2.
4-Impact social de l’obésité
L’obésité est donc une maladie nécessitant un traitement médical. Elle est pourtant encore actuellement considéré par certains praticiens comme un défaut. Dans notre culture la minceur voir la maigreur est associée à la beauté mais aussi à l’intelligence, la bonté, le bonheur et la réussite sociale. Tous ces éléments aboutissent à stigmatiser et a isoler l’obèse, renforçant ainsi sa souffrance et aggravant son TCA.
Pour notre cerveau les messages sont contradictoires. D’abord l’accès hyper facile a l’aliment en général constitué de calories vides (c’est a dire sans nutriments bénéfiques pour notre santé), la publicité avec ces nombreux messages subliminaux (grâce aux neuro-marketing) pour nous inciter a consommer encore plus et plus vite et l’obligation sociale d’être mince pour les femmes et athlétique pour les hommes. Difficile de rester serein et de manger a sa faim en pleine conscience dans cette société narcissique.
Les messages rendus obligatoires par les pouvoirs publics, de diminuer nos apports en salé / sucré et de manger 5 fruits et légumes sont contre productifs et favorisent l’alimentation déséquilibrée. La société Mac Donald s’en est rendu compte le premier : plus il prônait l’alimentation saine par ses messages distillés a toutes les sauces plus le nombre de hamburgers vendus augmentaient.
Les patients obèses sont fragiles et fragilisés. Les enrôler dans des régimes drastiques, couteux et inefficace ou leur présenter la chirurgie comme la solution miracle est un véritable abus de faiblesse.
Jamais une conduite à risque ne pourra être abandonnée à la seule vue des complications encourues. Ainsi tout discours culpabilisant et moralisateur est en général inefficace et bien souvent délétère. S’il suffisait à nos patients obèses d’entendre et de suivre les conseils de bonne conduite de leur entourage ou de la communauté médicale pour maigrir, ils ne seraient probablement plus obèses depuis bien longtemps.
Par ailleurs, les comportements addictifs cachent une souffrance grave dont il faut de manière urgente tenir compte avant d’exiger quelconque changement de comportement. La déculpabilisation du patient obèse est un préalable indispensable avant toute perte de poids.
Si les mécanismes physiopathologiques du surpoids semblent faire l’unanimité dans la communauté scientifique, et que notre modèle sociétal entretien ces dysfonctionnements neurologiques, les origines du surpoids restent incertains et probablement multiples.
5-Causes et facteurs favorisants de l’obésité
D’abord il semblerait exister une participation génétique à l’obésité (surtout dans les formes précoces et sévères) sur la variation du poids mais aussi du comportement alimentaire. Ainsi le risque d’être obèse est multiplié par 7 quand l’un des 2 parents est touché par la maladie. Certaines formes très sévères chez l’enfant s’accompagnent d’autisme ou de retard mental.
Ces patients adaptent mal leur alimentation à leur mode de vie. Comme il est dit plus haut, 95 % des choix alimentaires sont fait de manière complètement inconsciente et mobilisent des circuits neuronaux sous corticaux.
La volonté ou la motivation corticale n’est d’aucune efficacité pour modifier le comportement alimentaire. Ces circuits neurologiques limbiques régulant la faim, l’appétit, la satiété sont essentiellement thalamiques et étroitement liés aux centres contrôlant la balance énergétique et homéostatique de l’organisme ainsi qu’au centre du plaisir. Ils échappent donc à notre contrôle.
L’épigénétique est une notion récente en médecine et explique comment l’environnement peut modifier notre génome en allumant ou en éteignant certains gènes.
Les traumatismes psychiques mais aussi les troubles du comportement alimentaire d’un futur parent, avant même la conception, peut engendrer des effets délétères sur plusieurs générations. Ainsi il vient d’être démontré que si des souris males étaient soumis à un régime trop gras les futurs souriceaux (issus de la fécondation d’un ovule par un spermatozoïde male) développaient un pré diabète et une obésité.
⌘ La restriction cognitive
C’est le trouble du comportement alimentaire consistant à contrôler mentalement (avec rigidité et beaucoup de fausses croyances) alimentation pour maigrir. Elle concerne l’anorexie mentale mais aussi l’obésité.
Cette mentalisation de l’alimentation coupe le patient de ses voies inconscientes de régulation alimentaire (les besoins énergétiques, nutritionnels et émotionnels se traduisent par des sensations, des émotions alimentaires) et vise à contrôler les envies de manger. A terme faim et satiété ne sont plus ressenties amenant le patient à manger d’avantage. Il perd tout contrôle et ce sont les émotions extra alimentaires qui gèrent son alimentation. La thérapie comportementale commencera bien souvent par travailler sur cette restriction cognitive si les troubles émotionnels ne sont pas trop importants.
⌘ Troubles émotionnels.
Le patient obèse n’a pas à sa disposition d’autre moyen que de manger pour faire face à la souffrance générée par des émotions négatives.
Les personnes souffrant de TCA ont une tendance accrue à l’évitement de la douleur émotionnelle. On retrouve chez ces patients un taux de maltraitance dans l’enfance élevé (80%) et, chez les femmes, d’abus sexuels (30 à 40%). Elles ont des difficultés à ressentir leur corps et les émotions associées, à se connecter à l’instant présent (trouble dissociatif) ainsi qu’à les nommer (alexithymie) et encore moins les accueillir (hyper contrôle). Ainsi, une personne ayant un tempérament génétiquement prédisposant qui subit une ou plusieurs expériences émotionnelles traumatisantes qu’elle ne pourra pas vraiment évacuer du fait d’un environnement émotionnellement invalidant, risque de développer une perception d’elle-même, des autres et du monde extrêmement négative.
Elle sera davantage envahie par les émotions négatives qu’elle ne saura pas gérer et pour se soulager de la souffrance s’alimentera. Elle ne pourra savoir si l’envie de manger est déclenchée par la faim ou une émotion qui peut notamment être inconsciente. N’ayant pas détecté la faim elle ne pourra avoir accès à la satiété (absence de faim). La prise alimentaire sera culpabilisante et diminuera considérablement l’estime de soi auto-entretenant le comportement addictif.
6-Prise en charge
Le Groupe De Recherche sur l’Obésité et le Surpoids (GROS) publie sur son site un agenda des nutritionnistes comportementalistes, en France qui ont suivi leur formation en TCA.
La prise en charge des patients obèses ou en surpoids doit être pluridisciplinaire et faire intervenir une nutritionniste comportementaliste pour le travail sur le comportement alimentaire, un psychothérapeute pour la restauration de l’estime de soi et la gestion des émotions douloureuses et éventuellement un coach sportif.
En parcourant ces lignes vous vous rendrez compte que le mot « calorie » n’apparait pas beaucoup et la prise en charge du patient en surpoids est complexe. Cette complexité est peut être l’une des explications du passage a la chirurgie d’emblée. Car pendant tout le parcourt médical le patient aura a se confronter a ses émotions négatives, a parler de ses faiblesses, a retrouver difficilement ses points forts, sans forcement voir son poids varier beaucoup. Tous le monde a fait la délicieuse mais éphémère expérience de contrôler sa faim et de faire baisser son poids. C’est se sentiment enivrant de toute puissance qui motive encore certaines personnes a faire des régimes jusqu’au ou jour ou tout s’écroule et le corps reprenne ses droits.Cette « ivresse du pouvoir » sur son poids ne fait pas parti du programme médical qui est fait de petits pas vers un apaisement plus sûr et durable.
A la fin de ce chapitre il sera évoqué les solutions médicamenteuses.
L’idée de ce site internet est de developper les approches non pharmacologique dans le cadre de la prévention cardiovasculaire mais l’allopathie de l’obésité étant tellement peu connue que je fais une exception à la règle en sachant que ces traitements sont à considérer uniquement comme une aide supplémentaire.
Les TCA sont des maladies a rechute. La rechute peut se produire jusqu’à 4 ans après la rémission. Actuellement il n’existe pas de traitement curateur définitif démontré (comme dans le sevrage tabagique, le traitement du stress…). Aucune des études publiées sur la validité des traitements n’a de suivi supérieur à 2 ans.
En ce qui concerne les approches psychologiques, les Thérapies Cognitives et Comportementales (TCC) sont celles qui ont démontre le plus d’efficacité de l’ordre de 50/60% en particulier dans les crises boulimiques. La pleine conscience ou mindfulness (cf chapitre du stress) est efficace sur le stress, la prévention des rechutes dépressives mais aussi dans le traitement du surpoids. Cependant on peut considérer que mindfulness n’est pas une thérapie en soi et que le travail en pleine conscience peut être intégré dans n’importe qu’elle approche.
L’hypnose permet de travailler sur l’image de soi et la restriction cognitive. Certains sophrologues (valable aussi pour la cohérence cardiaque et TIPI) ont mis en place des approches spécifiques des TCA avec une réelle efficacité. Diverses techniques de relaxation sont employées. Le travail porte avant tout sur le lien entre la souffrance psychique, physique et le langage du corps, comportement alimentaire, peurs et restriction.
6-1 La restriction cognitive
C’est la pierre angulaire du TCA. La restriction cognitive pourtant prônée par tous les régimes quels qu’ils soient même ceux ou on « mange de tout » est un puissant facteur de dysfonctionnement des centres alimentaires. Elle va à l’ encontre de la Nature.
Le but du traitement est d’inciter le patient à se connecter de nouveau sur ses sensations alimentaires pour gérer son alimentation et retrouver l’émotion correspondant à la faim (l’organisme a besoin d’énergie) et à la satiété (les besoins sont comblés).
Par ailleurs le patient devra abandonner certaines de ses croyances rigides auto-culpabilisantes obsessionnelles et anxiogènes. Pour augmenter le niveau de la prise de conscience en mangeant il est proposé au patient la tenue d’un carnet alimentaire, de manger lentement en pleine conscience (> 20 min), dans un environnement calme après avoir ressenti la faim. Il faut réintroduire progressivement les aliments problématiques. Le patient est encouragé à aborder chaque aliment avec ses 5 sens déployés (vue, toucher, ouïe, odorat, saveur). Parallèlement à ce travail sur l’alimentation, l’anxiété et l’estime de soi sont pris en charge.
6-2 Le travail sur le goût
C’est probablement l’une des approches des plus importantes pour retrouver ses émotions alimentaires.Les aliments sont dégustés et les différentes saveurs sont appréciées par les sens et nommer. Ce travail gustatif introduit un discours interne, et renforce l’écoute des besoins de l’organisme. Ce travail sur le goût doit être compléte par le développement des autres sens ; l’aspect visuel de l’aliment, sa texture, son odeur.
6-3 Les compulsion alimentaires
Elles sont l’expression d’émotions inconscientes douloureuses. Le patient note sur son carnet alimentaire la fréquence, l’intensité et le moment de survenu des compulsions. Il recherche avec le thérapeute l’origine des sentiments douloureux et listera ses pires souvenirs. Conjointement à ce travail analytique est proposé des exercices de thérapies comportementales avec la respiration en pleine conscience, le body scanning (visualiser l’intérieur de son corps), la cohérence cardiaque.
Le travail analytique pourra être approfondi en fonction des patients. Je cite quelques exemples surtout pour montrer a quel point des émotions refoulées, impensables peuvent rester actives et modifier nos comportements actuels.
¤ Pensée opératoire : c’est une pensée tournée vers le réel, le banal, le concret au détriment de la vie affective, imaginaire et symbolique. Proche de l’alexithymie.
¤ Absence de fonction paternelle : il n’existe plus de repère et le patient tend à chercher une jouissance immédiate, parfois effrénée, court-circuitant le temps du manque et du désir.
¤ La vacation de la place paternelle : l’éclatement de la cellule familiale, l’absence d’imaginaire (notamment du fait de la surabondance des images et des écrans imposés par la société) paralyse l’appareil psychique qui tend à régresser et qui ouvre le chemin de la somatisation.
¤ La relation mère-enfant : cette relation favorise un grand nombre de troubles psychiques tellement le lien des premiers mois de la vie entre la mère et son nourrisson est important.
♪ Mère « gavante » : il s’agit d’une mère qui invariablement alimente son bébé quelque soit sa demande. A ce stade le bébé ressent un mal-être sans pour autant en connaitre l’origine. C’est la réponse adaptée de la mère qui lui apprend à faire la différence entre la faim, la soif, le sommeil, la douleur…construisant ainsi sa palette affective. Si la réponse est toujours alimentaire, cette équation restera engrammée en lui et plus tard le patient s’alimentera quelque soit son affecte. Il s’agit-là d’un processus auto-calmant lui évitant de vivre l’affecte.
♪ La trop bonne mère de Donald Winnicott : cette fois-ci la mère anticipe le besoin de son enfant (par crainte d’être mauvaise) le privant de ressentir le manque donc de l’élaboration du désir ainsi que de sa représentation et de sa nomination.
♪La mère absente : l’enfant ne peut acquérir un sentiment de sécurité interne, en particulier la certitude d’être nourri. L’avidité alimentaire qu’il développera par la suite sera proportionnelle à l’avidité affective qu’il manifestera. L’alimentation excessive sera une tentative pour combler une béance narcissique.
6-4 Travail sur l’estime de soi
Le patient en surpoids vise d’emblée l’amaigrissement, la restauration d’une estime de soi est un préalable indispensable. Ce travail peut être long, fastidieux et incomplet tellement une basse estime de soi est parfois engrammé au plus profond de la psyché. Autant que possible le patient devra faire la paix avec son corps et ne plus le considérer comme un ennemi. De plus un sentiment de dévalorisation concernant l’individu lui-même va accompagner l’image de soi fragilisée ; « je suis grosse, laide et nulle… »
6-5 Le travail psycho-corporel
Il (ré) apprend au patient à (ré) investir son corps et à s’éloigner de la dissociation voir de la dysmorphophobie. L’image du corps est reconstruite de manière positive. La pleine conscience avec les exercices de scanner corporel sont difficile pour les patients mais tout particulièrement adaptés.
6-7 Traitement pharmacologique
Les patients en surpoids ou obèses, contrairement aux apparences sont 1 fois 2 en carence alimentaire qu’il convient de corriger. Les aliments à calories vides consommés, les repas sautés, les vomissements ou les jeunes que s’imposent les boulimiques ou les compulsifs sont autant de causes responsables de carences en Omégas 3 (qui ont une action antidépressive modérée), d’acides aminés essentiels (tryptophane et tyrosine), vitamines et oligoéléments.
La nutrition entérale par sonde gastrique est particulièrement efficace notamment chez les boulimiques qui cessent leurs crises. Elles sont du reste peu utilisées pour des raisons évidentes.
Les antidépresseurs traitent les états dépressifs souvent sous jacent au TCA. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) agissent sur les circuits impliqués dans la motivation, les pulsions alimentaires et l’excitation. Il faut les utiliser a dose élevée.
Les antiépileptiques, comme les IRS, ont une efficacité prouvée mais les effets secondaires limitent parfois leur utilisation.
Le baclofène (lyorésal) utilisé dans les sevrages alcooliques est anorexigène mais sa durée d’action est courte. Il doit être pris plusieurs fois par jour chez des patients qui mangent beaucoup toujours aux mêmes heures.
Conclusion
Le surpoids, et à fortiori l’obésité, sont d’authentiques pathologies médicales relevant d’un traitement actuellement bien codifié mais restant mal connu du grand publique. Les complications parfois graves relèvent d’une prise en charge multidisciplinaire et peuvent faire appel à un endocrinologue, un pneumologue, un cardiologue, un gastroentérologue, un chirurgien…
Le traitement de fond de la maladie n’est pas le régime restrictif hypocalorique en général inefficace et souvent délétère. Tous les régimes ont été étudiés et aucun ne permet de maintenir une perte de poids durablement. A deux ans les patients ont pour la plupart aggravés leur surpoids et le rapport poids/muscle du corps. Effectivement une perte de poids trop rapide ampute le capital musculaire qui sera remplacé par de la graisse a la reprise du poids.
L’être humain est prévu pour stocker et cette loi physiologique est toujours valable même dans les pays riches ou l’accès a la nourriture est plus que facilité. En revanche nous ne sommes pas fait pour nous restreindre quand le signal de la faim émerge dans notre mental. Ne pas manger quand on a faim est impossible ; chacun peut en faire l’expérience.
Le seul moyen est donc bien d’agir sur le signal de la faim et de la satiété. Ce travail sur l’appétit est encadré par un nutritionniste comportementaliste.
Le traitement du surpoids est donc psychothérapeutique et holistique. Le trouble du comportement alimentaire est appréhendé dans sa dimension historique, culturelle, émotionnelle, cognitive. Il vise essentiellement à redonner au patient les sensations de faim et de satiété. Pour que la balance calorique du patient penche en faveur des sorties, des conseils diététiques peuvent être dispensés ainsi qu’un réentrainement à l’effort.
Pour ceux qui se tourne vers la chirurgie bariatrique, faire l’économie du travail sur le comportement alimentaire expose a la récidive.
A noter qu’après la chirurgie, le perte de poids est tellement importante et rapide qu’une chirurgie plastique de reconstruction de l’abdomen est parfois nécessaire et non remboursé par la sécurité sociale.